山西省人大常委会关于设立四个工作委员会的决定

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安徽省铜陵市人民政府办公室


铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知

铜政办〔2010〕100号


县、区人民政府，市政府各部门，各企事业单位：

经市政府同意，现将《铜陵市医疗保险稽核管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

铜陵市人民政府办公室

二○一○年十月十二日

铜陵市医疗保险稽核管理办法

第一章 总 则

第一条 为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我市医疗保险稽核工作，根据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）和安徽省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社〔2006〕58号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。

第二条 市人力资源和社会保障局负责对医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付的稽核。

第三条 稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员和各参保单位及人员、经办机构工作人员。

第四条 稽核的范围和内容：

（一）外部稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。

（二）内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作以及基金安全隐患等。

第二章 稽核方式

第五条 建立举报制度。市人力资源和社会保障局设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。

第六条 建立专家会审制度。市人力资源和社会保障局根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期地对医疗行为的合规性、合理性进行会审。

第七条 市人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保IC卡、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对稽核对象进行实地调查、询问等。

第八条 稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：

（一）不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序；

（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；

（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；

（四）为举报人保密。

稽核人员违反上述规定的，稽核对象可以向市人力资源和社会保障局进行举报。

第九条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避：

（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；

（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；

（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。

稽核人员有前款规定情形，没有自行回避的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请回避。

稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。在对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

第十条 稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式。

（一）日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主，对信息系统上传数据实时监控；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给“两定”单位；

（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点稽核，以实地稽核为主；

（三）举报稽核。根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等信息确定的稽核对象，及时组织专门力量进行实地稽核。

第十一条 书面稽核是指稽核部门通过分析要求被稽核单位报送有关资料而实施的稽核。书面稽核程序为：

（一）提前3日向稽核对象发出通知，告知稽核对象报送与稽核事项有关的资料，接受书面稽核；

（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料，对不符合报送要求的资料、数据，要求稽核对象补报或重新报送；

（三）书面稽核发现问题的，应对稽核对象实施实地稽核。

第十二条 实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核。实地稽核程序为：

（一）提前3日向稽核对象发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知；

（二）执行稽查公务应有两名以上稽核人员共同进行，出示执法证件，并向稽核对象说明身份，告知稽查的内容、要求；

（三）稽核人员应实地查看，要求稽核对象提供与稽核事项有关的资料，并认真审阅稽核对象有关情况和资料；

（四）稽核人员针对稽核中发现的问题，应就有关环节进行调查，稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料，注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可，不能取得经办人员或证据提供者签名的，应注明原因；

（五）对初步认定的事实，稽核人员可对当事人进行约谈，并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。

第十三条 稽核结束后，稽核人员对专家审核意见及调查情况进行汇总，并提出初步处理意见，报请市人力资源和社会保障行政部门审批。对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。稽核意见应在稽核结束后10个工作日内送达稽核对象。

第十四条 稽核对象对稽核意见持有异议，可以向市人力资源和社会保障局反馈或按照管理权限逐级向上级反映，申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出书面意见的，视同无异议。

第十五条 稽核对象应在限定时间内改正稽核指出的问题，并及时将处理意见、改正结果反馈市人力资源和社会保障局。拒不整改的，市人力资源和社会保障局依照法律、法规、规章处理或处罚。

第三章 违规行为的认定及处理

第十六条 定点医疗机构及其工作人员出现下列行为视为违规：

（一）违反基本医疗保险管理规定，采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取医保基金的；

（二）擅自提高收费标准或任意增加收费项目，将不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付的；

（三）为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票，套取医疗保险基金的；

（四）病历记录不规范或病历记载与发生的费用不符或发生的医疗费用与病情不符的；

（五）不按我市结算办法规定与参保人员结算费用,多收参保人员个人自付费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的；

（六）为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供刷卡服务的；

（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十七条 定点零售药店及其工作人员出现下列行为视为违规：

（一）将生活用品等非医保资金支付范围的物品纳入医保卡储存资金消费的；

（二）营业期间无药师在岗且销售处方药，或药师未按规定审方、验方及擅自更改处方、无处方配处方药的；

（三）非法获取处方或伪造医师开方配处方药的；

（四）搭车配药、以药易药、以药易物的；

（五）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的；

（六）为未取得定点资格的零售药店提供刷卡服务的；

（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十八条 参保单位出现下列行为视为违规：

（一）参保单位职工死亡隐瞒不报的；

（二）为参保职工提供虚假证明，给医疗保险基金造成损失的；

（三）向社保经办机构提供虚假证明，为不在本单位工作的人员办理参保的；

（四）虚报、重报医疗费的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十九条 参保人员出现下列行为视为违规：

（一）将本人医保卡借给他人冒名住院的；

（二）利用医疗保险有关政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等凭证，虚报冒领医疗保险基金的，或故意隐瞒、伪造病情，骗取医疗保险基金的；

（四）要求“两定”单位串换药品或串换服务项目，把不属于医疗保险范围的药品和服务项目用医保卡刷卡结帐的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第二十条 医保经办机构及其工作人员出现下列行为视为违规：

（一）审核、结算、复核、支付医药费用时徇私舞弊、索贿受贿、谋取私利的；

（二）不执行医保政策，违反医疗保险管理规定，造成医疗保险基金流失的；

（三）帮助“两定”单位及参保人员弄虚作假，套取医疗保险基金的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第二十一条 市人力资源和社会保障局应当定期通报或公开曝光稽核对象违规行为，追回或核减违规发生费用，并视情况轻重，按以下方式处理：

（一）定点医疗机构发生违规行为的，在追回或核减违规发生费用的同时，暂停其3个月以上1年以下医保定点服务资格，直至取消定点服务资格；

（二）定点医疗机构医务人员出现违规行为的，并通报卫生部门按照《中华人民共和国执业医师法》有关规定从重严肃处理，直至吊销执业医师资格；

（三）定点零售药店发生违规行为的，暂停其基本医疗保险业务，限期整改，情节严重的取消其医保定点药店资格；定点零售药店年终综合考核未达到要求的，应予以整改，整改期为3个月，整改合格的续签服务协议，整改不合格的，由稽核人员报请市人力资源和社会保障局批准后终止服务协议；

（四）参保单位发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，由市人力资源和社会保障局发出整改通知书，责令其限期整改；

（五）参保人员发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，暂停其3个月至1年的医疗保险待遇享受资格；

（六）医保经办机构及其工作人员发生违规行为的，由市人力资源和社会保障局责令其限期改正，挽回经济损失，并依法、依纪追究主管人员和责任人员责任。

第二十二条 稽核对象骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由市人力资源和社会保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条之规定，责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四章 附 则

第二十三条 稽核对象应当提供必要的工作条件，并配合稽核人员开展工作。稽核对象拒绝稽核，或伪造、变造、故意毁灭有关记录、材料物件，稽核人员有权予以纠正和制止，并报请市人力资源和社会保障局依法进行处罚。

第二十四条 稽核人员应当对稽核对象医疗保险方面的诚信情况进行记录，作为信用等级评价依据，并向社会公布。

第二十五条 稽核人员应当建立稽查档案，对稽查过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料立卷归档，并长期保存。

第二十六条 稽核人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员依法执行公务或打击报复稽核人员的，可追究其相应的法律责任。

第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条 本办法自发布之日起施行，有效期5年。



黑龙江省大庆市人民政府办公室


大庆市人民政府办公室关于印发《大庆市行政效能监察工作实施办法》的通知
庆政办发〔2007〕4号


各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：
经2007年2月5日市人民政府八届一次常务会议讨论通过，现将《大庆市行政效能监察工作实施办法》印发给你们，请遵照执行。
二○○七年二月九日


大庆市行政效能监察工作实施办法

为了加强行政效能监察工作，促进市政府各部门依法行政，提高行政效能，推进勤政廉政建设，切实解决一些机关和部门不作为或乱作为、效率低下、办事推诿、资源浪费等问题，根据《中华人民共和国行政监察法》和有关法律、法规、规章的规定，结合我市实际，制定本办法。
本办法所称行政效能，是指行政管理的效率、效果和效益的综合体现。
本办法所称行政效能监察，是指监察机关以提高行政效能为目的，对监察对象（本级人民政府所属各级国家机关，包括受国家行政机关委托和法律、法规授权履行管理职责的组织及其工作人员）在行政管理活动中履行职责情况的监督检查，并根据监督检查的结果，作出监察决定或者提出监察建议的活动。
一、行政效能监察工作的内容
（一）受理公民、法人和其他组织对国家行政机关及其工作人员影响行政效能的问题和行为的投诉。
（二）检查和调查国家行政机关及其工作人员在行政管理活动中影响行政效能的行为和问题，主要包括：
1．行政审批中的违法及其它不规范行为；
2．违反政务公开制度和服务承诺的行为；
3．不依法行政的问题；
4．不履行法定职责或履行不力以及其它行政不作为问题；
5．工作中推诿扯皮的问题；
6．工作态度、工作作风方面的问题；
7．其它违法、违规和影响行政效能的行为和问题。
（三） 监察机关检查、调查国家行政机关及其工作人员影响行政效能的问题和行为时，重点检查和调查以下内容：
1．是否依法履行职责，对所负责的工作事项及时做出决策和采取有效措施，并做到主体合法、内容合法、程序合法；
2．是否依法公开与公民、法人和其他组织的权利义务密切相关的有关事项，做到办事公开；
3．具体行政行为是否有败诉案件；
4．是否按规定或约定的时限完成工作计划、工作任务和工作目标；
5．完成工作任务的质量是否达到有关要求及取得预期效果；
6．有关行政效能方面的内部管理制度是否健全、科学并得到有效的执行；
7．涉及多个部门的管理工作运转是否协调、有序和规范；
8．其它影响行政效能的事项。
（四）根据检查或者调查结果，对国家行政机关及其工作人员在行政管理活动中存在的影响行政效 能的问题和行为依法作出处理或者提出改进建议。
（五）总结、宣传和推广运行高效的行政管理经验。
二、行政效能监察的方式方法
（一）监察机关根据下列情况确定行政效能监察事项：
1．根据本级人民政府和上级监察机关的部署和要求确定监察事项；
2．根据本级人民政府的中心工作和大事实事等重点工作确定监察事项；
3．根据本级人民政府重大投资项目专项财政性资金的使用情况确定监察事项；
4．根据群众反映比较强烈的行政效能方面的问题确定监察事项；
5．紧贴经济建设中心、围绕优化发展环境各项政策的决策和实施开展监察事项；
6．围绕重大责任事故、严重失职渎职、影响社会稳定等重大问题的发生开展监察事项；
7．根据市场经济秩序中的重大责任问题开展监察事项。
（二）监察机关按下列方式开展行政效能监察工作：
1．对国家行政机关依法履行职责情况进行全面检查；
2．对国家行政机关履行某项职责、落实某项工作、做出某项具体行政行为的情况进行专项检查；
3．对群众投诉反映的行政效能方面的问题和涉嫌违反行政纪律、应当追究行政责任的影响行政效能的行为进行专题调查。
三、行政效能监察的工作程序
（一）行政效能监察事项应当由监察机关业务部门填写《监察机关行政效能监察事项立项申请表》，提请监察机关负责人审核决定是否立项。
重大行政效能监察事项立项后，应当填写《监察机关重大行政效能监察事项立项备案表》，分别报本级人民政府和上一级监察机关备案。
（二）对经批准立项的行政效能监察事项，监察机关应当制订检查方案。检查方案包括以下内容：
1．检查的目的；
2．检查的对象和内容；
3．检查的步骤、方法和措施；
4．检查组的人员组成；
5．检查的时间安排；
6．检查的工作要求；
7．其它需要明确的事项。
（三）检查方案经监察机关负责人批准后实施；检查方案的变更，应报监察机关负责人批准。
（四）监察机关开展行政效能监察工作，可以组织有关国家行政机关、社团组织工作人员或者邀请人大代表、政协委员、特邀监察员及有关社会人士参加。
（五）监察机关进行检查，应当在检查前向被检查单位和检查事项涉及的单位发出检查通知书，特殊事项不宜提前通知的除外。
监察机关发出的检查通知书应当载明检查的内容、时间和具体要求。对涉及范围较广的行政效能检查事项，监察机关可以视情况将检查方案一并通知被检查单位。
（六）对行政效能的投诉，监察机关应当在受理后及时确定办理方式。重要、复杂的投诉，由监察机关直接办理；一般性的投诉，转有关行政机关办理。
转有关行政机关办理的投诉，应当附《行政效能投诉转办函》；不宜转原件的，采用转摘。需要报送结果的，应当要求其在规定的时间内将调查处理的结果函复监察机关。
（七）监察机关直接办理的行政效能投诉，经初步调查认为有违反行政纪律事实、需要追究行政纪律责任的，应当依法予以立案调查。
（八）对影响行政效能问题的行为，检查组或者调查组应当提交检查或者调查报告。
检查或者调查报告应当包括下列内容：
1．检查或者调查的基本情况；
2．存在的问题及产生的原因；
3．有关部门及人员的主要责任；
4．处理依据、意见和改进工作的建议。
（九）监察机关可以根据检查或者调查结果依法做出监察决定或者提出监察建议。做出重要监察决定或者提出重要监察建议，应当报经本级人民政府和上级监察机关同意。
四、行政效能监察的措施
（一）监察机关对检查或者调查事项涉及到的单位工作人员和其他相关人员有权进行询问。必要时，监察人员可以列席被检查或者被调查单位的有关会议，了解有关情况。
（二）监察机关可以要求被检查单位限期就检查事项进行自查并提交自查报告。
（三）监察机关可以要求被检查或者被调查单位提供与检查或者调查事项有关的文件、财务帐目及其他有关资料进行查阅或复制。国家法律、法规对某些文件资料有保密要求的，监察机关应当遵守相关的保密规定。
（四）监察机关可以要求被检查或者被调查单位及其工作人员就检查或者调查事项涉及的问题做出解释和说明。
（五）监察机关经检查和调查，发现被检查、调查单位及人员有违反法律、法规、规章和行政纪律的具体行政行为，应当依据《大庆市行政机关工作人员行政过错责任追究暂行办法》及有关法律法规发出《监察通知书》和做出责令改正、给予行政处分、追缴或退还非法收取的费用等行政监察处理决定，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
（六）监察机关有权对被检查、调查单位执行监察决定和采纳监察建议的情况进行监督检查。
（七）对不配合或阻挠监察机关开展行政效能监察工作的，监察机关可以责令有关部门或者人员改正，并视情节轻重依法对有关部门给予通报批评，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分。